◄ Serebral Palsi
Tanımı, nedenleri, tipleri ve eşlik eden sorunlar
Mine Çalışkan
Serebral palsi (SP), hareket ve vücudun duruş bozukluğudur. Serebral palsinin kelime anlamı beyin felcidir.
İnsan vücudu beynin emri altındadır. Hareket etme, düşünme, konuşma gibi tüm faaliyetleri beynin farklı bölgeleri denetler. Beynin sol yarımküresi vücudun sağ tarafından, sağ yarımküre ise vücudun sol tarafından sorumludur; iki yarımküre arasındaki madde (korpus kallozum) yarımküreler arasındaki iletişimi sağlar. Serebral palsi, kaslarımızı kullanmamızı sağlayan ve hareketlerimizi kontrol eden beyin kısımlarının harabiyeti sonucu gelişir.
SP sadece bir hastalığa işaret etmez, birbirinden farklı bir grup hastalık tablosunu anlatır, ancak hareket bozukluğu temel bulgudur. Bazen öğrenme güçlüğü, zekâ geriliği, havale, görme ve işitme problemleri de eşlik edebilir.
İlerleyici bir hastalık değildir, ancak sinir sisteminin olgunlaşmasıyla birlikte zaman içinde bazı değişiklikler görülebilir.
Gelişmiş ülkelerde görülme sıklığı 1000 canlı doğumda 1.5-2.5’dir.
Serebral Palsinin Nedenleri Nelerdir?
Doğumdan önce, doğum sırasında ya da sonrasında (ilk 5 yaşta) yaşanan olumsuz olaylar serebral palsiye neden olabilir. Beyindeki hasar ne kadar fazla ise serebral palsi de o oranda ciddi seyreder.
Doğum sırasında yaşanan zorluklar, gelişmiş ülkeler açısından SP’nin ilk sıradaki nedenlerinden değildir. Ancak ülkemizde gebelik takiplerinin yeterli yapılamaması, doğumların olumsuz koşullarda gerçekleşmesi gibi faktörler SP’nin önde gelen nedenlerini teşkil etmektedir. Erken doğan bebekler (preterm/prematüre) zamanında doğanlara göre daha fazla serebral palsi riski altındadır, dikkatli izlenmeleri gerekir.
Bazen de tüm incelemelere karşın serebral palsinin ortaya çıkma nedeni saptanamaz.
Serebral palsiye yol açan nedenler:
- Anne karnında geçirilen enfeksiyonlar (mikrobik hastalıklar)
- Gebelikte ilaç ve alkol kullanımı
- Gebelikte yetersiz beslenme
- Plasentanın (eşin) erken ayrılması veya göbek kordonunda sorun olması
- Ciddi preterm (erken) doğum -özellikle beyin kanaması geçirenler-
- Düşük doğum ağırlığı
- Doğum sırasında bebeğin beynine yeterli oksijen gitmemesi
- Anne ile bebek arasında kan uyuşmazlığı
- Çoğul gebelikler (ikiz, üçüz)
- Bebekte ciddi sarılık
- Menenjit (beyin zarının iltihabı)
- Beyin kanamaları
- Boğulma
- Kafa travması
- İnme (herhangi bir nedenle vücudun bir tarafının kullanılamaması)
Serebral Palsinin Tipleri Nelerdir?
SP hafif, orta veya ağır olabilir. Ağır tipte, çocuğun fiziksel yeteneklerinin tamamına yakını ya da tamamı etkilenmiştir.
SP tipleri:
- Spastik: Kasların gerginliği belirgin olarak artmıştır. İstemli hareket sırasında gerginlik daha da artar; bu gerginlik kol ve bacaklarda daha belirgindir. Bu çocukların yürümeye çalıştıklarında bacaklarını iyi kullanamadıkları, sıklıkla çaprazladıkları görülür. Serebral palsinin en sık görülen şekildir.
- Atetoik (diskinetik): Bu tipte, tüm vücudun hareketi etkilenir. Yavaş, istem dışı hareketler çocuğun yardımsız oturması ve yürümesine engel olur, hareketler birbirine karışır, çocuk hareketlerini kontrol edemez.
- Hipoton: Gevşeklik hakimdir. Önceleri hipotonik olan çocuklar daha sonra spastik olabilirler.
- Mikst: Birkaç tipin bir arada görülmesidir. SP’nin en ağır şeklidir.
Hareket bozukluğunun vücuttaki dağılımına göre sınıflandırılması:
- Kuadripleji (tetrapleji) ( kuadri veya tetra “dört” anlamına gelir, pleji “felç” demektir): Kollar ve bacakların yani dört uzuvun tutulduğu şekildir.
- Hemipleji (hemi “yarım” anlamına gelir): Aynı taraftaki kol ve bacağın etkilenmesidir, ancak etkilenme dereceleri farklı olabilir.
Ailelerin şunu bilmesi önemlidir: özellikle ilk 18 ayda bebekler her iki kol ve bacaklarını eşit ve simetrik olarak kullanırlar, yani bu yaş döneminde el tercih yoktur. Eğer bebeğiniz ilk 18 ayda ısrarlı olarak özellikle bir tarafını kullanıyorsa (örneğin orta hatta tutulan bir oyuncağı hep sol eliyle alıyor, sağ tarafına koyduğunuz oyuncağı da sol eliyle uzanıp alıyorsa ya da anlatılanın tam tersi söz konusu ise) çocuk hekiminize bu gözleminizi mutlaka bildirin. Gerekli görülürse çocuk nöroloji merkezlerinden birine başvurun.
- Dipleji: Bacakların kollardan daha fazla etkilendiği şekildir. Özellikle ciddi preterm olanlar (yani beklenenden daha erken doğanlar) risk altındadır.
- Parapleji: Sadece bacakların tutulduğu tiptir.
Hangi Bulgular Serebral Palsiyi Düşündürür?
· Yaşıtlarına göre oturma, emekleme yada yürümenin gecikmesi.
· Yaşıtlarına göre hareket yeteneğinin az olması.
· Kasların çok sert ya da çok gevşek olması.
· Kaslarda güçsüzlük olması ve kas kontrolünün yeterli olmaması.
· Bulunmaması gereken reflekslerin varlığı.
· Daha önce anlatıldığı gibi, 18 aydan önce el tercihinin olması.
· Denge sağlamada güçlük.
· Sürekli parmak ucunda yürüme.
· Emme ve yutma problemleri.
· Şaşılık.
Hangi Problemler Serebral Palsiye Eşlik Eder?
Aşağıda sıralanan problemlerden hepsi her serebral palsili çocukta görülmez, ancak her olgunun bu sorunlar açısından araştırılması ve izlenmesi, ailelerin de önem sırasına göre yönlendirilmesi gerekmektedir.
Bu problemler:
- Zekâ geriliği, öğrenme güçlüğü
- Epilepsi (havale hastalığı, yani tekrarlayan ateşsiz havaleler)
- Görme problemleri
- İşitme problemleri
- Konuşma güçlüğü, iletişim problemleri
- Davranış problemleri
- Beslenme ve yutma güçlükleri, özellikle katı besin maddelerini çiğneyememe
- Kabızlık
- Mideden yemek borusuna ve akciğere kaçak olması (“reflü” adı da verilen durum)
- Diş problemleri
- Eklemlerde sertleşme, skolyoz (omurganın şeklinin bozulması, yana eğrilmesi)
- Kalça çıkığı
Çocuklarda havale şekilleri çok farklılık gösterebilir. Vücudun tamamının kasılma ve titremesiyle birlikte morarma ve ağızdan köpük gelmesi ile tanımlanan büyük nöbet kolayca tanınır. Bunun yanı sıra dalma ve duraklama şeklinde, sıçramalar halinde nöbetler olabilir. Aile çocuğunda buna benzer hareketler gözlüyorsa mutlaka sağlık kuruluşuna başvurmalıdır.
Nasıl Tanı Konur?
Çocuğun öyküsü, muayene bulguları ve başvurulan laboratuvar yöntemleri ile tanı konur.
• Öyküde;
– Doğum öncesinde, doğum sırasında veya sonrasında oluşan olumsuz olaylar sorgulanır; gerekirse doğum yapılan hastaneden ve bebeğin doğumdan sonra tedavi gördüğü hastaneden yazılı bilgi (epikriz) alınır.
– Bulguların ilerleyici olup olmadığı mutlaka sorgulanmalıdır. Kazanılan becerilerin kaybı varsa serebral palsi dışında kalıtsal hastalıklar araştırılmalıdır.
• Gelişim basamakları;
– Çocuğun ulaştığı kaba motor, ince motor, dil ve sosyal gelişim düzeyi gözden geçirilir; yaşına göre varsa eksik alanları belirlenir.
• Nörolojik değerlendirme;
– Gözlem sırasında, bu yazı içinde “hangi bulgular serebral palsiyi düşündürür” başlığı altında yer verilen bulgular araştılır. Hareketlerin her iki vücut yarısında simetrik olup olmadığına bakılır. Aynı zamanda çocuğun çevreyle ilişkisi, tepkileri, davranışları da gözlenir.
– Çocuk istemli bir harekete yönlendirildiğinde kollarında ve/veya bacaklarında kasılma, gerginlik, normal dışı duruş pozisyonu ya da istemsiz hareket olup olmadığı belirlenir.
– Nörolojik muayene tamamlanır. Ek sorunlar (görme, işitme gibi) gözden geçirilir.
• İlkel refleksler;
– Yenidoğanda ve ilk birkaç ayda görülen reflekslerin, çocuğun ayına göre kaybolup kaybolmadığına bakılır.
• Sonuç;
– Bütün bu verilerin ışığında serebral palsi tanısı konuyorsa tipi, dağılımı ve ağırlık derecesi belirlenir. Ek sorunlar çocuktaki önem sırasına göre belirlenir.
Tanı sürecinde kullanılan laboratuvar yöntemleri şunlardır:
- Elektroensefalografi (EEG)*: Nöbetleri olan ya da bu konuda şüphe taşıyan çocuklarda yararlanılır.
- Bilgisayarlı Beyin Tomografisi veya Magnetik Rezonans Görüntüleme: Farklı kesitler alınarak beynin yapısı incelenir. Beyin dokusu ile en ayrıntılı bilgi veren inceleme magnetik rezonans görüntülemedir.
- Doğumsal metabolik hastalıkların saptanmasına yönelik olarak kan ve idrar örnekleri özel tetkiklerle incelenir.
- Göz ve işitme muayenesi yapılır ve hekimin uygun gördüğü aralıklarla kalça grafisi çekilir.
Buraya kadar anlatılanlara dayanarak en sık görülen SP tablolarını ve eşlik eden sorunları şöyle özetleyebiliriz:
Spastik Hemipleji:
· Tek taraflı güçsüzlük.
· Kol genelde bacaktan daha fazla etkilenmiştir.
· Öğrenme güçlükleri olabilir.
· Şaşılık (strabismus).
· Havaleler eşlik edebilir.
Spastik Dipleji:
· Bacaklar kollardan daha fazla etkilenmiştir.
· Bacaklarda makaslama şekli ve parmak ucunda yürüme görülür.
· Spastik hemiplejiye göre öğrenme güçlüğü ve havale daha nadirdir.
Spastik Kuadripleji:
· Her iki kol ve bacak etkilenmiştir.
· Zihinsel problemler sıktır.
· Havale sıklıkla görülür.
· Birçok tibbi sorun eşlik eder.
Diskinetik:
· İstem dışı hareketler görülür.
· Erken dönemde (özellikle süt çocukluğu döneminde) bedende gevşeklik vardır, giderek hareket bozukluğu yerleşir.
· Konuşma bozuklukları vardır.
· Yürümede güçlük görülür.
· Gövdenin dengesi tam değildir.
· Rahatsızlık yüksek dereceli sarılık sonrası gelişmiş ise sağırlık da olabilir.
Uyarı:
· Serebral palsi giderek kötüleşen bir hastalık değildir. Ancak düzgün fizik tedavi görmeyen olgularda kalıcı eklem sertlikleri oluşabilir. Eğer çocuğunuzda düzenli fizik tedavi yapılmasına rağmen gerileme hissediyorsanız (örneğin oturma yeteneğini kazanmış bir çocuk oturamıyorsa) doktorunuzu bilgilendirin. Bu durumda çocuğunuzun yeniden değerlendirilmesi gerekmektedir.
Nasıl Tedavi Edilir?
Kesin tedavisi yoktur. Ancak erken başlanan ve düzenli sürdürülen fizik tedavinin önemi tartışılmazdır. Fizik tedavinin amacı, hareketlerin kolaylaştırılması, yanlış pozisyonların düzeltilmesi ve kalıcı deformitelerin, yani eklem sertliklerinin önlenmesidir. Çocuğa günlük yaşamında ihtiyaç duyduğu hareketlerin öğretilmesi hedeflenir, böylelikle bağımsızlık kazanmasına yardımcı olunur. Bunlar özellikle beslenme, tuvalet ihtiyacı, banyo, giyinme ve soyunmadır. Mümkün olan en iyi sonucu almak amacıyla yardımcı cihazlara da başvurulabilir.
Serebral palsili bir çocuğun takibi, (çocuk hekimi, çocuk nöroloğu, fizyoterapist, eğitim uzmanı, psikolog gibi uzmanların katılımıyla) birden fazla disiplinin birarada çalışmasını gerektirir. Gerektiğinde, (ortopedi ve beyin cerrahisi gibi) diğer bilim dallarından da yardım alınır. Göz ve işitme problemleri ilgili hekimlerle çözümlenir.
Fizik tedavinin yanı sıra eğitim de tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır.
Tedavide ağızdan verilen kas gevşetici ilaçların yararı kanıtlanamamıştır. Bazı özel durumlarda cerrahi girişimlere veya botulinum toksini enjeksiyonuna başvurulabilir, ancak bu girişimlere birçok disiplinin bir araya gelip birlikte karar vermesi gerekir.
Ailelere Öneriler
Aileler SP tanısını duyduklarında sıklıkla büyük bir hayal kırıklığı ya da suçluluk duygusu yaşarlar. Ailelerin bu durumlarını paylaşabilmeleri için ülkemizde de sosyal dayanışma gruplarına ihtiyaç vardır.
Ailelere şu önerilerde bulunabiliriz:
· Serebral palsi ile ilgili bilgilerinizi arttırın. Ne kadar çok bilgi sahibi olursanız kendinize ve çocuğunuza o kadar çok faydalı olabilirsiniz.
· Çocuğunuza zaman ayırın, sorunu yokmuş gibi onunla oynayın, birlikte iyi vakit geçirin. Onu ve kendinizi toplumdan soyutlamayın.
· Serebral palsili bir çocukla uğraşmak zordur ve çok zaman alır. Mutlaka çevrenizden yardım alın, benzer sorunları olan ailelerle görüşmeye çalışın.
· Yeni gelişmeleri izleyin. Gazete ve dergilerden, televizyondan ya da çevrenizden çocuğunuz için farklı veya yeni tedavi yöntemleri duyabilirsiniz. Bu durumda sağlık kuruluşlarına danışın ve böyle bir tedavinin yararı ya da muhtemel zararları hakkında bilgi alın. Bu tür haberlerinin çoğunun gerçeği yansıtmadığını göreceksiniz.
· Şartlar ne olursa olsun umutsuzluğa kapılmayın; gelişmelerin beklediğiniz hızda olmamasının yarattığı hayalkırıklığının sizi fizik tedavi ve eğitimden uzaklaştırmasına izin vermeyin. Bugün tedavide varılan nokta, a) tedaviye erken başlanmasının ve b) aralıksız, düzenli olarak sürdürülmesinin önemine işaret etmektedir. Çocuğunuzun küçük aşamalar kaydetmesi ve sizin bunu gözlemeniz cesaretinizi arttırmalıdır.